Acil hekimleri başta olmak üzere, Covid-19 şüpheli hastasıyla temasta bulunan tüm sağlık emekçileri (doktor, hemşire, hasta bakıcı, ambulans sürücüsü, sedye yardımcıları dahil) için alınması gereken önlemleri anlatan Visual Journal of Emergency Medicine (VJEM) Dergisi tarafından hazırlanan makaleyi Türkçe’ye çevirdik.

1. Giriş

Aralık 2019’da, Çin Wuhan’daki Hubei şehrinde yeni bir koronavirüs enfeksiyonu tespit edildi. İlk vakaların hepsinin büyük deniz ürünü pazarları ve canlı hayvan pazarlarıyla ortak bir bağlantısı vardı. Koronavirüsler, çoğu soğuk algınlığı vakalarına ve hayvanlardan insanlara bulaşan bir takım viral hastalıklara sebep olan geniş bir virüs sınıfıdır. İsimlerini elektron mikroskobu altındaki görünümlerinin güneş tutulmasına benzer olmasından ötürü alırlar. (Bakınız şekil 1 ve 2)1,2 Yaşanmakta olan salgına sebep olan virüse aslında ‘yeni koronavirüs’ ismi verilmişti. Şimdi ise 2002-2003 yıllarında Çin’de salgına neden olan SARS virüsü ile bağlantısının tespit edilmesi üzerine SARS-CoV-2 adını aldı. (O dönemler virüsün misk kedilerinden kaynaklandığı, onlardan insanlara atladığı ve MERS koronavirüsünün de develerden geçtiği varsayıldı.) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-nCoV/summary.html.

Enfeksiyon şimdi COVID-19 olarak adlandırılıyor ve Çin’den katlanarak artan yeni vaka bildirimlerinin gösterdiği üzere, COVID-19 enfeksiyonunun kişiden kişiye kolaylıkla yayıldığı birkaç hafta içinde açıkça anlaşıldı. Çin’den gelen yolcular aracılığıyla COVID-19’un diğer ülkelere yayılması sonucu, Dünya Sağlık Örgütü 30 Ocak 2020’de salgın dolayısıyla Küresel Sağlık Acil Durumu ilan etti.3 Solunumsal korunma ve eldiven kullanımı ile ilgili sağlık kurumlarının erken aşamadaki resmi tavsiyeleri, haber kanallarında gösterilen Asya ülkelerindeki kamu yetkililerinin ve sağlık çalışanlarının, Ebola veya tehlikeli madde kazalarında kullanılanları andıran kapsamlı korunma teçhizatı giydiği görüntüler ile keskin bir çelişki içindeydi. Başlangıçta virüsün damlacıklarla yayılmakta olduğu en olası ihtimal olarak düşünülüyordu. Sonraları enfeksiyonun doğal seyri hala tam olarak anlaşılamadığından, virüsün havadan ve temas yoluyla da bulaşabileceği yönünde görüşler ağırlık kazandı. Enfeksiyon riski ve yayılımının SARS’tan daha yüksek olduğu gözlemlenmektedir. Öyle ki, insanlar hiç semptomatik hale gelmeden ya da tamamen iyileşmiş görünüyorken bile enfeksiyonu bulaştırabilmektedir. (Bakınız şekil 34, 45,6 ve 57)
(https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/about/transmission.html)

Şekil 1 (Koronavirüs – CDC)
Şekil2 – (NASA: Güneş Tutulması Sırasında Güneş’in Coronası – Ağustos 21, 2017)
Şekil 3 (CDC – Bir hapşırma ile havada taşınan parçacıklar)
Şekil 4 (NIOSH- Onaylı N95 maskesi)
Şekil 5 (N95 maskesinin kalitatif çözeltilerle (izoamil asetat, sakarin, vb.) uygunluk testi)

2. Yayılım türleri ve önlemler 8,9

COVID-19 enfeksiyonundan şüphelenilen kişiler için acil hizmet sağlayıcıları ve bu tür hastalar ile aynı oda veya bölümde bulunacak kişiler, göz koruması kullanımı da dahil olmak üzere CDC ve WHO tarafından önerilen standartlara; temas ve hava kaynaklı önlemlere uymalıdırlar. Tedaviler negatif basınçlı tek kişilik izolasyon odalarında görülmelidir. Aşağıdaki bölümlerde bu önlemler açıklanmaktadır.


3. Standart Önlemler 10

Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezi, sağlık çalışanlarının enfeksiyon kapma riskinden korunması ve enfeksiyonun hastalar arasında yayılmasını engellemek için, duruma uygun korunma pratikleri ve kişisel koruyucu ekipman kullanımını standart önlemler olarak tanımlıyor. Bunlar, solunum hijyenini, uygun öksürme kurallarını, uygun hasta yerleşimi/izolasyonunu, hasta bakımı teçhizatını, ekipmanlarını, çamaşırını, giyimini ve çevrenin temizliği ile bakımını içermektedir.


4. Temas ile Bulaş 11
   

Enfeksiyonun enfekte olmuş bir ciltten başka bir cilde teması yoluyla bulaşması veya bir kişinin odasındaki kontamine eşyalara dokunarak (bulaşı muhtemel eşyalar&malzemeler: hasta bakım ekipmanları, telefonlar, TV uzaktan kumandaları, tezgahlar, yanı sıra yatak vb.) bulaşmasıdır. Yara drenajı veya vücut sıvıları (kusma, ishal, vb.) temas ile bulaşma riskini arttırmaktadır. Temas yoluyla bulaşan bazı önemli patojenler şunlardır: Norovirüs, MRSA, C. difficile, VRE (Vankomisine Dirençli Enterokok), CRE (Karbapenem Dirençli Enterokok), SARS ve MERS.

5. Solunum yolu ile bulaşma

Hastalıkların solunum yolu ile bulaşması, belirli enfeksiyonları olan insanlar konuştuğunda, güldüğünde, öksürdügünde, hapşırdığında veya şarkı söylediğinde ortaya çıkabilir. İki tipi vardır: damlacık ve havada asılı partiküller.

6. Damlacık 12

Damlacık teması, bir hasta öksürdüğü, hapşırdığı veya konuştuğu zaman ortaya çıkan damlacıklar başka bir kişinin gözlerine, burnuna veya ağzına temas edince, bulaşan kişide enfeksiyona neden olarak ortaya çıkar. Bu damlacıklar oldukça büyüktür, uzun süre havada asılı kalmazlar ve oldukça hızlı bir şekilde çökelirler. Basit bir şekilde, hastaya tek kullanımlık bir maske taktırmak sağlık çalışanlarına bulaşabilirliği azaltacaktır. Damlacıklar yoluyla bulaşabilen hastalıklar; Grip, Meningokok Hastalığı, Hemophilus Influenza Tip B (HIB), Mikoplazma, Boğmaca, Kızamıkçık ve Kabakulak’tır.

Damlacık parçacıkları havadan bulaşma potansiyeli olan diğer partiküllerden daha büyüktür. Bu nedenle hastadan en az 1.83 metre (6 feet) uzaklıkta bir mesafeyi korumak bile tek başına yeterli olabilir. Negatif basınç odaları gerekli değildir, ancak hastalar genellikle tek bir hasta odasında izole edilir. Tek kullanımlık cerrahi maskeler ve prosedür maskeleri, damlacık yoluyla bulaş açısından sağlık çalışanları için koruyucudur, ancak birçok kurum dikkatli olma tarafında kalarak yanılır ve herhangi bir solunum yolu iletiminin önlenmesi için N95 maskeleri önerir. Yakın tarihli bir çalışma, poliklinik ortamlarında basit tıbbi prosedür maskelerinin Influenza’ya karşı korunmakta N95 solunum maskeleri kadar etkili olduğunu göstermiştir.13 Baskın düşünce koronavirüslerin (grip gibi) damlacıklar yoluyla bulaştığı iken, salgının ve bulaşıcılığın hızla yayılması havada asılı kalabilen partiküller yoluyla bulaştığının daha olası olabileceğini gösteriyor. (aşağıya bakınız)

7. Havadaki Partiküller Yoluyla Bulaş 1

Havadan bulaşma, daha küçük damlacık çekirdeklerinin veya patojeni içeren toz parçacıklarının uzun süre (2 saat veya daha fazla) havada asılı kalabildiği ve havada daha uzun süre asılı kaldıklarından hastadan ayrıldıktan sonra çok daha fazla mesafe kat edebildiği durumları ifade eder. COVID-19 ve diğer hava yoluyla bulaşan hastalıkları olan hastaların negatif basınç odalarına ihtiyacı vardır. Hava yoluyla bulaşan diğer hastalıklar arasında tüberküloz, su çiçeği ve kızamık bulunur. Bu hastalıklar damlacıktan çok daha bulaşıcıdır ve daha yüksek düzeyde solunum koruması gereklidir. NIOSH (ABD Ulusal İş Sağlığı ve Güvenliği Enstitüsü), COVID-19 hastalarına bakan tüm personel için uygun şekilde test edilmiş N95 solunum cihazlarını önerir (aşağıya bakınız).

8. Kişisel Koruyucu Donanım (KKD)

8.1. Solunum

COVID-19’dan havadaki partiküller yoluyla bulaştan korunmak için N-95 solunum cihazları (Şekil 3, 4, 5 ve 615) gereklidir. OSHA (Occupational Safety and Health Administration – İş Sağlığı ve Güvenliği İdaresi, ABD) yönetmeliklerine göre, sağlık çalışanları, maskenin kullanıcının cildiyle uygun bir sızdırmazlık sağladığından ve yeterli koruma sunduğundan emin olmak için kalitatif veya kantitatif bir cihazla uygun şekilde test edilmek zorundadır. Kullanıcılar, maske kullanımı ve uyum testi için temiz traşlı olmalıdır. Birden fazla üreticiden çok sayıda marka mevcuttur. (aşağıdaki NIOSH web sitesinden fotoğraflarına bakın) Sakallı kullanıcılar N95 ile test edilemez, çünkü yeterli bir sızdırmazlık mümkün değildir.17 Sakallı sağlık çalışanları, başlıklı bir hava temizleyici solunum cihazı (PAPR) kullanabilir, çünkü bunlar sıkı bir cilt kontağına ihtiyaç duymadan çalışır ve bu nedenle de uygunluk testi gerektirmez (fotoğraflara bakın).

Şekil 6 (Hava yoluyla bulaşmaya karşı korunma için yüz siperi ve N95 maskesi)

‘N95’ adlandırımı NIOSH’dan geliyor, yani aslında küçük parçacıkların % 95’ini filtreleyen, ancak yağa dirençli olmayan bir toz buharı solunum cihazıdır (N = Not(Yok) ; 95 = % 95 filtrasyon verimliliği). Bir R95 aynı filtreleme kapasitesine sahiptir, ancak yağlı çözücüler için önerilir (R = Recommended (Önerilir) ). P100 gibi daha yüksek adlandırmalar, parçacıkların % 99.99’unu filtrelediği anlamına gelir (P = Particles (Parçacıklar); 100 = esasen % 100 verimlilik). Bir durum N95 gerektiriyorsa ve bir N95 mevcut değilse, daha yüksek koruma seviyeleri (yani, R95, P100) kabul edilebilir, fakat daha düşük koruma seviyeleri (yani basit prosedür veya cerrahi maske) değil, korumaz. (Şekil 12)

Şekil 7 (Fotoğraflar 3M, Kimberly-Clark ve Moldex(^18)’in izniyle)


N95 maskelerinin bazı stiller mevcuttur. (Şekil7) OSHA, sağlık çalışanları için N95 maskelerini solunum koruma cihazları olarak ilan ettiğinden beri, onların kullanımı OSHA Solunum Koruma Standardı ‘1910.13419’a tabiidir. İşverenler aşağıdaki bileşenlere sahip bir programa sahip olmak zorundadır:

  • Çalışma alanına özgü yazılı prosedürler
  • Program değerlendirme
  • NIOSH tarafından onaylanmış uygun bir solunum cihazının seçimi
  • Eğitim
  • Uygunluk testi
  • Muayene, temizlik, bakım ve saklama (Sürekli kullanım & tek kullanım – atılabilir?)
  • Tıbbi değerlendirmeler

Standardın 1910.134 (e) (2) (i) paragrafı açıklıyor ki; maskenin sağlıklı kullanımı için tıbbi anket veya muayene yöntemleri kullanılarak yapılan tıbbi değerlendirmeler, bir hekim veya işveren tarafından belirlenen diğer lisanslı bir sağlık uzmanı (LSU) tarafından yapılmalıdır. İşveren, mevcut solunum cihazına uygun olup onu kullanan bir çalışanı, Ek C 20 – Kısım A – Bölüm 2’deki 1 ila 8 arasındaki sorulardan herhangi birine olumlu yanıt vermesi halinde veya sağlık çalışanının ilk tıbbi muayenesi, düzenli takip gerektiğini gösteriyorsa, onun düzenli tıbbi muayenesinin yapılmasını sağlamalıdır. 20 İlgili kanunun 10 ila 15 arasındaki sorular ve tam yüz maskeleri ile ilgili tüm B kısımları, N95 veya gevşek oturan PAPR kullanan sağlık çalışanları için geçerli değildir. N95 maskesi negatif basınçlı bir solunum cihazı olduğundan, eğer solunum cihazı kullanıldığında LSU çalışanın sağlığını daha fazla riske sokabilecek tıbbi bir durum bulursa, işveren bir PAPR (yukarıda açıklanan ve Şekil 8 ve 9 21 ‘da gösterilen başlık gibi) sağlamalıdır.

Şekil 8
Şekil 8 ve 9 (HEPA filtreli PAPR gevşek bağlantı başlığı. Uygunluk testi gerekmez, sakallı sağlık çalışanları için uygundur)

N95 solunum maskeleri için uygunluk testi gereklidir, ancak izoamil asetat (muz yağı), sakarin çözeltisi veya Bitrex kullanılarak kalitatif olarak (Şekil 5) veya Port-a-Count® gibi onaylanmış bir cihaz kullanarak kantitatif olarak (Şekil 10 ve 11) 22 yapılabilir. Uyum testi, sağlık çalışanının işyerinde kullanacağı solunum cihazının marka, model ve büyüklüğüne tamamiyle uygun olarak yapılmalıdır. Kalitatif testler maske bütünlüğünü riske atmaz ve bu nedenle sağlık çalışanı testten sonra N95’i gelecekteki tek kullanım için yanlarında götürebilir (eksiklik zamanlarında önemli dikkat). Kantitatif uyum testleri, bir probun maskeye sokulmasını, maske bütünlüğünü tehlikeye atmayı gerektirir ve bu nedenle N95, kantitatif bir uyum testinden sonra atılmalıdır. Gevşek oturan PAPR başlıklar için uygunluk testi gerekli değildir (öncelikle uygun bir sızdırmazlığa izin veren sakalsız sağlık çalışanı tarafından kullanılır), çünkü solunum bölgesi ortamı pozitif basınç altındadır ve bu nedenle düzgün çalışma ve koruma için sıkı bir sızdırmazlık gerekli değildir.

Şekil 10 (PortaCount® ile N95 maskesi uygunluk testi)
Şekil 11. (Portacount® kantitatif uyum test cihazı)
Şekil 12 (Entegre yüz siperli basit prosedür maskesi (N95 değil). Genel halk tarafından kullanılır. Göz koruması için N95’in üzerine takılabilir)

9. Temas 23

Temas esnasında kişisel korunma ekipmanı, bir çift tek kullanımlık hasta muayene eldivenidir. Yırtılmış veya aşırı kirlenmişse eldivenleri değiştirin. Daha koruyucu bir yaklaşım; çift eldiven giymeyi, kirli veya yırtılmışsa dıştaki ikinci eldivenlerin sık sık değiştirilmesini ve riskli görevler tamamlandığında ikisinin birden tamamen çıkarılmasını içerir. Ek olarak, tek kullanımlık bir izolasyon elbisesi gereklidir. Birçok tesis, N95 ile birlikte giyilen bir yüz kalkanı ile fermuarlı bir elbiseye veya tam tulum tipi kıyafetlere entegre edilmiş bir başlık içeren giysiler kullanıyor; gözlükler veya yüz kalkanları yoksa, gözleri korumak için N95’in üzerine yerleştirilmiş yüz siperine sahip olan cerrahi bir maske takılabilir (fotoğraflara bakınız). Tüm personel çalışırken yüzlerine dokunmamaya dikkat etmelidir.

Negatif basınçlı solunum izolasyon odasında hasta bakım faaliyetlerinin tamamlanması üzerine, klinisyenler önce koruyucu elbiseyi, daha sonra maskeyi ve yüz koruyucusunu çıkarmalı ve en son kişisel koruyucu donanımlarını (KKD) atmalıdır; daha sonra eldivenleri çıkarmalı ve el hijyenini sağlamalıdır. Kullanılan KKD’ler rutin prosedürlere uygun olarak atılmalıdır.

Yardımcı personel (ambulans sürücüleri, sağlık görevlileri ve hastaları sedyelere taşımaya yardımcı olan teknikerler / yardımcılar), önerilen tüm KKD’leri giymelidir. Hasta bakımı & nakil görevleri tamamlandıktan sonra ve temiz alanlara girilmeden önce, personel temiz alanların kirlenmesini önlemek için KKD’lerini çıkarmalı ve atmalı, el hijyenini sağlamalıdır.

Yukarıda açıklanan KKD’lere ek olarak, acil servis doktorları, eğer torba valf maskesi ventilasyonu (ambu) & orofaringeal vakum & endotrakeal entübasyon & nebülizör tedavisi & sürekli pozitif havayolu basıncı (CPAP) ve iki fazlı pozitif havayolu basıncı (biPAP) gibi aerosol üreten bir prosedür varsa, veya acil entübasyon & kardiyopulmoner resüsitasyon (CPR) gerekli ise dikkatli olmalıdırlar. Torba valf maskeler ve diğer ventilasyon ekipmanları, ekspire edilen havayı filtrelemek için HEPA (High Efficiency Particulate Arresting – Yüksek Etkinlikte Partikül Yakalayıcı) filtrasyonu ile donatılmalıdır.

Dipnotlar:
1) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/index.html
2) https://spaceplace.nasa.gov/sun-corona/en/
3) https://www.npr.org/sections/goatsandsoda/2020/01/30/798894428/who-declares-coronavirus-outbreak-a-global-health-emergency
4) https://blogs.cdc.gov/niosh-science-blog/2013/01/15/catchingtheflu/
5) https://www.osha.gov/SLTC/mers/control_prevention.html
6) https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/disp_part/respsource3healthcare.html
7) https://www.facebook.com/RespiratorFITtest/
8) https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-based-precautions.html
9) https://www.who.int/docs/default-source/coronaviruse/getting-workplace-ready-for-covid-19.pdf
10) https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/standard-precautions.html
11) https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-basedprecautions.html
12) https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-basedprecautions.html
13) Radonovich LJ Jr, Simberkoff MS, et al; ResPECT investigators. N95 Respirators vs Medical Masks for Preventing Influenza Among Health Care Personnel: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2019 Sep 3;322(9):824-833. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31479137
14) https://www.cdc.gov/infectioncontrol/basics/transmission-basedprecautions.html
15) http://www.sickkids.ca/Nursing/Education-and-learning/Nursing-Student-Orientation/module-one-safety/infection-control-at-sickkids/ppe/index.html
16) https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/disp_part/n95list1.html
17) https://www.osha.gov/laws-regs/standardinterpretations/2016-05-09
18) https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/disp_part/respsource3healthcare.html
19) https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/1910.134
20) https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/1910.134AppC
21) https://www.cdc.gov/niosh/npptl/topics/respirators/factsheets/respsars.html
22) https://www.osha.gov/laws-regs/regulations/standardnumber/1910/1910.134AppA
23) https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/guidance-for-ems.html

Çeviri: Bilim ve Sağlık Komitesi, Çeviri Komitesi (Viyan Kınalı, Çağla Karatuzla, Orhun Ali)

Kaynak: Michael Holland, Debra J. Zaloga, Charles S. Friderici, ‘COVID-19 Personal Protective Equipment (PPE) for the emergency physician’, Visual Journal of Emergency Medicine, Volume 19, (April 2020): 1-6  https://doi.org/10.1016/j.visj.2020.100740